От гледна точка на съвременната теория на, важна роля в развитието на сърдечна недостатъчност играе невроендокринен активиране.
Механизми на развитие на сърдечна недостатъчност
По различни причини и вида на увреждане на сърцето от налягане или обемно претоварване възниква увеличаване вентрикуларна стрес стена, което води до индуциране на АСЕ, повишена локална образуването на ангиотензин II (AT II) и ремоделиране на сърцето (хипертрофия и дилатация), характеризиращ се с различни патологични процеси. Мощен фактор неврохормонална активиране е намаляване на сърдечния дебит през лявата вентрикуларна дисфункция. Тъй възбуждане Baró хеморецептори и увеличава потока на импулси в централната нервна система, което води до повишена активност симпатоадреналното и ренин-ангиотензин-алдостеронната система (RAAS).
В остра сърдечна недостатъчност възниква предимно повишава освобождаването на катехоламини, които увеличават сърдечната честота и контрактилитета на миокарда и RAAS активизирането [2]. За разлика от остра сърдечна недостатъчност по време на хронично си нарастващо значение в компенсацията на периферното кръвообращение е увеличение на обема на кръвта. Ако, въпреки сърдечния мускул хипертрофия и дилатация на вентрикул, двигателната сила на сърцето е недостатъчна, за да осигури адекватно кръвоснабдяване на тъкан, съдържащ екстракардиална компенсаторни механизми, които да допринесат за увеличаване на притока на кръв към тъканите.
Активирането на ОССЗ - допълнителен принос към вазоконстрикция и задържане на течности. Ренин катализира превръщането на ангиотензин I в ангиотензин, което от своя страна се превръща в мощен вазоконстриктор ангиотензин II AT-конвертиращия ензим (АСЕ). AT II стимулира освобождаването на алдостерон и аргинин-вазопресин, [3] води до натрий и задържане на вода. Повишена активност на симпатоадреналното система и RAAS повишава активността на други невротрансмитери и неврохормони (тумор-некротичен фактор, цитокини и ендотелини др.), Което води до вазоконстрикция. На свой ред, води до бъбречна вазоконстрикция допълнително увеличава задържане на сол и течности, което води до образуването на оток синдром. В резултат на продължителни периферната вазоконстрикция и хиперволемия увеличава преди и след натоварване на сърцето, което допринася за развитието на сърдечна недостатъчност. Забавяне на натриев организъм чрез увеличаване на нива на АТ II, алдостерон, бъбречни хемодинамични разстройства с намалена скорост на гломерулна филтрация може да доведе до плазма хиперосмоларитет, който е основният стимул за прекомерна секреция на ADH.
Важна роля играе CHF тъкан ренин-ангиотензиновата система (RAS). ангиотензин формация в тъканите бяха идентифицирани Dzau [4]. Дейността на RAS тъканните се издига постепенно, но все още има много време. Синтезиран в миокарда Ang II увеличава контрактилитет пряко или косвено чрез улесняване на освобождаването на норадреналин от нервните окончания на сърцето. AT протоонкогените II активира и стимулира хипертрофия на мускулните влакна и пролиферация на съединителната тъкан [5]. Подобно на катехоламини, високи нива на АТ II могат да индуцират вентрикуларни аритмии при пациенти с CHF [6, 7].
Не са наблюдавани Подобни промени в периферната съдовата гладка мускулатура, което води до фиброза и хипертрофия на съдовата стена. AT II чрез ендотелен рецептор инхибира образуването на простациклин (PgJ2) и NO [4]. По този начин, ограничаващ активирането на ОССЗ може да окаже положително влияние върху хода на сърдечна недостатъчност.
АСЕ инхибитори при лечението на сърдечна недостатъчност
Външен вид в клиничната практика в средата на 1970. АСЕ-инхибитори (АСЕ инхибитори) е най-голямото постижение в лечението на сърдечно-съдови заболявания през последното тримесечие на XX век.
Сърдечно-съдови ефекти на АСЕ инхибитори:
· Системен артериална вазодилатация (намалява следнатоварването на лявата камера) без развитието на рефлекторна тахикардия;
· Венозна вазодилатация (увеличаване на капацитета на венозната система, намаляване на натоварването);
· Предотвратяване на камерна дилатация;
· Регресия на хипертрофия и сърдечна камера на стените на артериите и артериолите;
· Коронарна вазодилация;
· Редукция с натриев и задържане на вода, повишено съдържание на калий.
Техните съдоразширяваща и диуретични ефекти се увеличават поради блокадата на унищожаване на брадикинин, който стимулира синтеза и бъбречни съдоразширяваща простаноиди. Повишено съдържание на брадикинин в плазма, или локално в органите и тъканите на блоковете на тялото на ремоделиране обработва необратими промени настъпват в CHF в миокарда, бъбреците, съдов гладък мускул.
Много проучвания [8-10] показват ефикасността на АСЕ инхибитори за намаляване неврохормонална активиране. Тези лекарства противодействат на ОССЗ чрез инхибиране на АСЕ и намаляване образуването на AT II, което намалява вредното вазоконстрикция и натриев консерванти ефект на тази система. Непосредствените хемодинамични ефекти на АСЕ-инхибитор - вазодилатация с последващо намаляване на кръвното налягане. АСЕ инхибитори могат също така да намали активността на симпатиковата нервна система, последвано от притъпяване норадренергични ефекти [11]. АСЕ инхибиране подобрява барорецепторната функция, която може да помогне за предотвратяване на стартирането на неврохормонална каскада. В допълнение, АСЕ инхибитори могат да попречат на развитието на левокамерна хипертрофия и miokardiofibroza или дори да индуцират регресия на [12].
АСЕ-инхибитор ефекти започват да се появяват с 3-4 седмици на лечение: има дилатация на артериоли, понижава общото периферно съпротивление и кръвното налягане, подобрява бъбречната функция, повишава диурезата, увеличен кръвен поток към работните мускули, намалява дилатация на сърдечните кухини и систоличното миокардна дисфункция, намалена сърдечна честота, понижено инфаркт на електрически нестабилност. Показано е, че АСЕ инхибитори са пациенти недостатъчност функционален клас подобрена сърдечни увеличаване толерантност стрес и намаляване на клиничните симптоми като диспнея, умора и оток [11]. Една положителна характеристика на тези лекарства е възможността за намаляване на дозата на диуретици, удължаването на действие на сърдечни гликозиди.
Използването на АСЕ инхибитори след миокарден инфаркт значително намалява тежестта на промени, характерни за сърдечно ремоделиране при пациенти с намалена фракция на изтласкване. Това се потвърждава в многоцентрово проучвания SOLVD (намален брой хоспитализации и тежестта на сърдечна недостатъчност) [20]. Ефективността на АСЕ инхибитори появява от най-елементарните на най-напредналите стадии на сърдечна недостатъчност, включително асимптоматични LV дисфункция и декомпенсация със запазена систолна помпена функция на сърцето. Колкото по-рано лечението започва, по-голям шанс да удължи живота при пациенти с CHF.
АСЕ инхибиторите оказват благоприятно въздействие не само в лявата камера болестта. Отбелязано е, че добавянето на АСЕ инхибитор комбинация еналаприл терапия за пациенти с ХОББ CHF намалява налягането в белодробната артерия, хипертрофично ремоделиране и дясна вентрикуларна дисфункция на лявата намаляването [13].
АСЕ инхибитори имат две нива на действие: незабавно, поради запушване на кръгови неврохормони и отложени, обяснява постепенно блокиране на местните неврохормони. Органна-свойства на АСЕ инхибитори са свързани с блокадата на ОССЗ на ниво тъкан. Интензитет органо свойства понякога се опитват да се свърже с тяхната способност да проникват в тъканите (липофилност). Въпреки това, разликите в липофилност не са отразени в клиничната ефикасност. Например, въпреки значителните разлики в афинитета за тъканта, в клинично проучване с сравняване на еналаприл трандолаприл не показва разлики в левокамерна хипертрофия регресия в дългосрочна терапия [17].
Основните проучвания са доказали, че способността на АСЕ инхибитори подобряване на преживяемостта при пациенти с CHF бяха проведени с високи дози на лекарства. В ежедневната практика, ако лекари и предписани АСЕ инхибитор, значително (няколко пъти) по-малки дози. Началната доза на еналаприл е 2.5 мг, която след това постепенно се повишава до оптималната (10 мг два пъти на ден). Максималната доза не превишава 40 мг на ден, така че вие трябва да започнете лечение с малки дози на АСЕ инхибитор с допълнително удвоява на всеки една до две седмици в добро здравословно състояние на пациента и липсата на странични реакции. Трябва да се опитаме да доведе до дневната доза от 20 мг еналаприл.
Berlipril Ефект върху бъбречната хемодинамика в CHF
Известно е, че сред многото патогенетични връзки, определящи характеристики на хронична циркулаторна недостатъчност, най-важната роля, която играе функционалната връзка на сърцето и бъбреците. Дори леко понижаване на сърдечния дебит, не е в състояние да повлияе значително на кръвоснабдяването на други органи и тъкани, което води до значително намаляване на бъбречната перфузия. На свой ред започва тъкан исхемия бъбречна задържане на натрий и вода, увеличаване на предварителния товар върху засегнатата миокарда, което води до развитието на хемодинамични смущения изостри нарушение на кръвообращението в бъбреците в CHF.
В едно проучване при пациенти с исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност изследван ефекта на еналаприл АСЕ инхибитор (Berlipril, Berlin-Chemie, Германия) върху централната и бъбречната хемодинамика спрямо неговите ефекти върху водно-електролитния екскреция [24]. В проучването са включени 33 пациенти с ниво ИБС II и III FK BP, в която не повече от 139/89 mm Hg. Чл. Не по-малко от три дни, по време на подготвителния период, бяха отменени диуретици, бета-блокери и нитрати. Пациенти със заболяване FC III се получава както е основна терапия в дигоксин доза от 0,125 мг два пъти на ден. Контролната група включва 15 пациенти без сърдечно-съдови заболявания. В рамките на 7 дни, субектите получиха Berlipril доза от 5 мг два пъти на ден. Получаване Berlipril бъбречна вазодилатация причинени поради преференциално намаляване на тонуса на аферентните артериоли (21%, р ≤ 0001). Следователно е имало увеличение в бъбречния кръвоток, е 34.3% (р ≤ 0001) и съответстващ на това увеличение на бъбречна плазмен поток. На този фон, естествено повишена бъбречна фракция на сърдечния индекс (14%). Това означава, че е имало увеличение в степента на интеграция между сърдечния дебит и капацитет на съдовата леглото, с други думи, за да се увеличи ефективният обем на циркулираща плазмена с едновременно намаляване на pressosensitive дразнене.
Въз основа на резултатите от изследването е важно да се подчертае, че в бъбреците при напредване под действието на CHF Berlipril вазодилатация и съответното увеличение на бъбречния кръвоток намалява тежестта на един от факторите, най-мощните освобождаване ренин - бъбречна хипоксия [25]. Това означава, че Berlipril разгражда една от "затворен кръг" патогенеза на хронична сърдечна недостатъчност, излишък когато АТ II индуцира кортикална исхемия, и последният увеличава неговия синтез, което води до неконтролирано задържане на натрий и вода. С други думи, беше установено, че Berlipril, инхибиране на активността на ренин-ангиотензиновата система, подобрява систолна функция на сърцето и увеличава притока на кръв към бъбречна тъкан. Това оптимизира процеса за определяне на гломерулна филтрация, като по този начин увеличаване на скоростта му, увеличава отделянето на натрий и вода.
Свързани статии