Разграничаване паренхимни, субарахноидален, под- и епидурална кръвоизлив. В тази глава разглежда първия двата вида кръвоизливи, като под- и епидурална кръвоизлив, обикновено причинена от травма, са посочени в съответната глава.
Паренхимни кръвоизливи. Етиология. Причината за кървене в мозъка е най-често хипертония (80-85% от случаите). По-рядко кръвоизливи са причинени от атеросклероза, кръвни заболявания, възпалителни изменения на мозъчните съдове, на интоксикация, недостиг на витамин, и други причини.
Патогенеза. Кръвоизлив в мозъка, може да се получи от диапедеза или в резултат на разкъсване съд. И в двата случая, на базата на кръвта в съдовата леглото са функционални и динамично разстройство angiodistonicheskie и по-специално регионалната мозъчното кръвообращение. Кръвоизлив основен патогенетичен фактор е хипертония и хипертензивни кризи, които се появяват, когато парализа или спазъм на мозъчните артерии и артериоли. Coming където застой в съдове и фокална исхемия водят до хипоксия, прекъсване на местно метаболизъм (по-специално, да ацидоза поради натрупване на окислени продукти (млечна киселина и т.н.), въглероден диоксид), както и към промените в съдържанието на хистамин и други биологично активни вещества. Очевидно е, че важната роля на ензимната реакция.
Метаболитни нарушения, произтичащи от исхемичен фокус, дезорганизация допринасят за стените на съдовете (малките артерии, вени и капиляри), които при тези условия са пропускливи за плазмата и червените кръвни клетки (60). Така че има кръвоизлив от диапедеза. Едновременното развитието на съдови спазми много клонове в комбинация с проникване в кръвно-мозъчната материя може да доведе до обширна кръвоизлив огнище, а понякога и няколко хеморагични лезии.
В момента експериментално е доказано, че на базата на хипертонична криза може да бъде внезапно разширяване на артериите с увеличаване на мозъчния кръвоток, поради нарушаване на нейната саморегулация на високо кръвно налягане. При тези обстоятелства, артериите губят способността си да стесняване и пасивно удължен.
Налягане кръв запълва не само артериите, но капилярите и вените Това увеличава пропускливостта на кръвоносните съдове, което води до кръвна плазма и еритроцити диапедеза.
Механизмът на кръвоизлив diapedetic определено значение смущения връзка между кръвосъсирването и антикоагулация системи.
В патогенезата на съдов разкъсване и да играе ролята на функционални и динамични нарушения на съдовия тонус. Парализа стена на малки мозъчните съдове, водещи до рязко повишаване на проницаемостта на съдовите стени и plasmorrhages. Такова интрамурални импрегниране може да предизвика остра съд аневризъм на разширение и разкъсване на структурните елементи на стената, неговите еластични мембрани.
Патология. Огнища кръвоизлив настъпи главно в средната церебрална артерия на вътрешния капсулата и базалните ганглии (61 а, Ь). Локализация три вида субкортикална-капсулен хеморагия: 1) междинен - с местоположението на огнища на кръвоизлив на вътрешния капсулата и таламуса; 2) страничните - с местоположението му в корпуса и оградата и 3) се смесват. Когато средната и смесен режим хеморагичен огнището да поставите iMEGA кръв почивка в вентрикуларната система на мозъка, е възможно за други огнища (в непосредствена близост до системата за течност).
Хеморагични лезии могат да се появят не само в мозъчните полукълба, но също така и в мозъчния ствол и малкия мозък.
Размери кръвоизлив огнища се различават значително, от малки до много голяма, унищожава почти цялата полукълбо. В някои случаи, едновременно развитие на две или повече лезии. Наред с големи джобове от кръвоизлив, често наблюдавани петехнални кръвоизливи при различни разстояния от главната камера.
Разграничаване от вида на хематом кръвоизлив и тип хеморагична импрегниране. В първия случай хеморагичен огнище изолира хематом областта със сферична форма с неравни краища кръв в зоната на хематом прилича желеобразна маса, състояща се от съсиреци и тъмна течност. По краищата на хематом е хеморагичен инфилтрация площ широка 3-5 mm. В тази област на мозъка материал е главно в състояние на некроза и съдържа голям брой характерни кръвоизливи. За хеморагична инфилтрация площ трябва да е мозъчен оток зона, която се простира до съседния мозъчната тъкан, по-далеч, толкова повече време е минало от кръвоизлив. Поради остър мозъчен оток с кръвоизливи imeeg място дислокация мозъчния ствол, повишено вътречерепно налягане, венозна циркулация разстройство.
Кръвоизлив тип хеморагична импрегниране не разполагат с ясни граници и са много по-малко общо: те обикновено са разположени в таламуса или в моста може да бъде многократно.
Клиника. В клиниката, кръвоизлив в мозъка, са три периода: остър, и за намаляване на остатъчната (периода на остатъчни ефекти).
В острата фаза се характеризира с изразени церебрални симптоми, които понякога са напълно маскира фокални симптоми. Причината за кръвоизлива обикновено е физически или емоционален стрес. Заболяването започва в следобедните часове, горещо, без предупреждение, с apoplectiform от кома, се характеризира с пълна загуба на съзнание, липса на активни движения, загуба на отговор на външни стимули и разстройство на жизнените функции, както и ^ ке чувствителни и рефлексни зони.
При проверка на пациента отбележи хемиплегия с нисък тонус на парализирани мускули. Парализира крайниците, когато се качват отпадане като камшици. Стоп на страната на парализа върти навън. Дълбоки рефлекси не се наричат. На парализиран крайник е маркиран Babinski, понякога и други пирамидални знаци. На очите и главата се обърнаха към противоположната страна на огнището ( "пациентът гледа огнището"), учениците стесняват или широк, не реагират на светлина, се анизокория разширена от страната на огнище. Назолабиални пъти ипсилатералния загладени ъгъл пропуска устата, чрез дишане бузата "плават". Изразени вегетативни нарушения. Лице лилаво-червени или бледо драстично. Често повръщане. Дишането е счупен, тя може да бъде грубо, честота, тип Чейн-Stokes трудно вдишване или издишване. Проходимостта на бронхиалното дърво е нарушен в резултат на поражението на булбарна и стремежа на повръщано, слуз. Пулсът се забави или ускори, напрегната. Кръвното налягане на високо 26.7 / 13.3 (200/100 mm Hg. V.) Към 40,0 / 24,0 кРа (300/180 mm Hg. V.). Той отбелязва, неволно уриниране и дефекация. Вече централната хипертермия може да се получи в първия и втория ден с повишаване на телесната температура до 40-41 ° С, пневмония (особено често на парализирани страна) или белодробен оток може да се появи във втория или третия ден. Възможни рани от залежаване на сакралната област, бедрата и петите. Поради набъбване на мозъка и неговите мембрани могат да развият скованост на врата, Kernig симптоми Brudzinskogo и други менингеалните симптоми. Изглежда в кръвоизлив фундуса (под формата на ленти "локви"), разположени главно по съдовете.
Особено тежка клинична картина развива с кръвоизливи в мозъчните вентрикули, където вегетативни симптоми са изразени по-грубо. Поради дегенеративни процеси в канала храна повръщане на кръв, пневмония и белодробен оток разработени в по-рано от времето в паренхимни кръвоизлив. Хемиплегия при тези пациенти, комбинирани с безпокойство не парализирани крайници. Така насилие движения изглеждат подходящи (пациенти издърпване одеялото както би отхвърли мухи обрат мустаци и т. д). Тези движения се наричат автоматизирани жестове (NK Bogolepov). Често при скъсване на кръв в камерите се случва gormetonichesky синдром (от гръцката. Horme-треска, tonos напрежение), което се изразява в периодично повтаряща (или спонтанно или под влиянието на външни стимули) силните тонични конвулсии парализирани крайници. gormetonii развитие, свързано с широки мозъчни лезии и да освободи бубоспинална автоматизъм.
Електроенцефалограмата изчезва нормален ритъм алфа появи бавно тип вълна тета и делта вълни с висока амплитуда. Промени в biopotentials са дифузни, видни местни нарушения и дори обикновено не се наблюдава по-сексуално-Шарне асиметрия (62). Когато Reo-encephalography също откриват промени. При избухването на амплитудата на колебанията често се намалява времето артерии с високо място на dicrotic жлеба на catacrota. Естествено решителни промени echoencephalogram:
Медианата на ехо е изместен от 67 мм в посока, обратна на хеморагичен огнището. Ангиографски промени кръвоизлив в мозъка, изразени в изместване на предната и средни церебрални артерии с техните клонове деформация сифон вътрешната каротидна артерия и присъствието на аваскуларната част в зоната на хематом.
Състоянието на пациентите с мозъчен кръвоизлив е изключително тежък. Смъртността е 80-85% от случаите. Прогноза кръвоизлив в мозъка камерите на са дори по-тежко, само в редки случаи, хирургия спасява живота на тези пациенти. Пациентите умират от кървене в мозъка в първия или втория ден на заболяването, поради разпадането, подуване или компресия жизнено важни центрове на мозъчния ствол.
В сродни пациенти постепенно излизат от комата, който се заменя semisopor (зашеметени състояние на дълбока съзнание запазва елементи и реакции към силна болка, светлина и звук стимули). Съзнанието става ясно, много бавно и като излизане от кома, а след това soporous състояние по-ясно изразени огнищни симптоми, които зависят от местоположението на фокуса към кръвоизливи. В тази връзка, най-често мястото на кървене в региона на подкорова-капсулен те са изразени в хемиплегия, хемианопсия, hemianesthesia. Тези симптоми в лявото полукълбо лезии присъединят реч разстройство (афазия). На огнища на кръвоизливи в дясната хемисфера може да причини apraktoagnostichesky синдром, психически и parakinezy (последното се експресират главно в острата фаза на заболяването). Хемиплегия се изразява не само в парализа на крайниците, но и парализира мускулите на лицето и езика. Страдат само мускулите на лицето под цепки на очите, както и мускулите на езика, съответно стимулирана от определена част от лицевия нерв и подезичния нерв и мускул трапецовидния мускул, който се инервира от аксесоар нерв. функция на други черепномозъчни нерви при капсулен хемиплегия не безпокоят, тъй като те получават двустранна корова инервация (стр.123).
Постепенно, като намаляването на мозъчен оток и подобрени повторни термодинамиката на кръвоизлив в неувредени части от ремонт мозъка процеси започне. Симптоматика моторни нарушения модифицирани в зависимост от периода, изтекъл от инсулт. Първоначално, волеви движения се губи, по-нататък хемиплегия става хемипареза с преобладаване на лезии отдалечени краища се.
Възстановяване на движение започва с краката, а след това ръцете и движение за първи път в най-близки краища. Няколко дни след инсулт започва да се възстановява мускулния тонус парализирани крайници. В този случай, ръката повишава тонуса на мускулите на флексорните и крака - екстензори, което води до появата на характерната поза на Вернике-Ман. Неравномерното увеличили тон флексорните и екстензорните мускули в бъдеще води до флексни контрактури в ставите на ръцете и екстензия - в ставите на краката. Възстановяване на мускулния тонус в съчетание с увеличаване на сухожилията и на надкостницата рефлекси и разширение рефлексни зони. В началото има патологичен тип рефлексите екстензия (Babinski симптоми Oppen-минало игра, Гордън, Schaefer), а след това-флексия (Rossolimo спондилит, Zhukovskogo).
По време на периода на възстановяване на двигателните функции появи глезена идиот, пателарно, четка. Заедно с увеличаването на рефлексите се случи и изкривяване, има защитните рефлекси, synkineses.
Успоредно с това, движението на възстановяване, е възстановяването на нарушени функции, а другият - .. Чувствителност, зрение, слух, умствена дейност и др Възстановителният период трае в продължение на месеци и години. Постепенно намалява интензивността на възстановяването и започва остатъчният период.
Субарахноидален кръвоизлив. Етиология. Причината за субарахноидално кръвоизлив може да бъде същите условия, които причиняват паренхимни кръвоизлив, но често възниква в присъствието на церебрални съдови аневризми. "Аневризми показват вроден дефект или обща съдово заболяване, при което влияе съдове (есенциална хипертония, атеросклероза и т. П.). Субарахноидален кръвоизлив, често се появява в резултат на нараняване.
Субарахноидален кръвоизлив възниква най-често в резултат на разкъсване на аневризмата. Принос на въртящия момент може да бъде тук angiodistonicheskie заболявания, колебания на кръвното налягане.
Локализация субарахноидален кръвоизлив зависи от мястото на разкъсване на съда. Най-често се среща при прекъсване съдове на церебрална артериална кръга на долната повърхност на мозъка (63). Макроскопски по този начин открива натрупване на кръв на базалната повърхност на мозъка краката на моста, медулата, времевите листа. По-рядко, огнището е локализиран на повърхността на мозъка superolateral на; Най-интензивен кръвоизлив в тези случаи може да се проследи по основните канали.
Микроскопско изследване посочено импрегниране кръвни менингите, инфилтрация на хистиоцити и лимфен (64).
Клиника. Субарахноидален кръвоизлив обикновено се развиват внезапно, без предупреждение. При пациенти с настъпи болезнено главоболие, създаване на впечатление за "удар в главата." Заедно с главоболието се появява повръщане, виене на свят често. Съзнанието може да се загуби за кратко време (няколко минути, понякога и часове), но в много пациенти с загуба на съзнание не се случи. Психиката е нарушен. Може би объркване, ступор, сънливост, ступор, или, обратно, рязко възбуда: пациентите крещят, пеят, скачат от леглото, губят ориентация в околната среда, не се признават приятели и близки, изразявайки заблуди. Възможни епилептиформени припадъци.
След няколко часа на втория ден или се появи Menin-gealnye симптоми (стр. 159). Когато основната локализация на кръвоизлив се характеризира с признаците на черепната нерв (птоза, кривогледство, диплопия, пареза на лицевите мускули, понякога булбарна синдром). При някои пациенти, намалено зрение, фундуса могат да бъдат подуване и зачервяване на зрителния нерв, кръвоизливи в ретината, бавен устройство. Когато местонахождението на кръвоизлив на superolateral мозъчната повърхност доминиран от признаци на възпаление на кората на главния мозък може да пристъпи Джаксън, прибиране на главата и очите към страната, monoparesis, симптоми на Babinski, Гордън, Опенхайм, намаляват сухожилие и на надкостницата рефлекси.
Телесната температура се повишава до втория или третия ден на заболяването. Кръвта беше левкоцитоза смяна формула бели кръвни лявата, понякога албуминурия и глюкозурия.
Лумбална пункция с субарахноидален кръвоизлив е за диагностични и терапевтични цели. Цереброспинална течност протича под високо налягане и да съдържа значителен примес на кръв. Характерен плеоцитоза която достига 1000-1 b6 в 1 литър или повече.
За текущата субарахноидален кръвоизлив се характеризира с пристъпи. Обикновено се повтори кръвоизлив, причинен от руптура на аневризма. Рецидивите се появят след 2-4 седмици след първата кръвоизлив и по-тежка, често приключва фатално.
Свързани статии