Той се фокусира върху диагнозата на сложността на лечението на тези усложнения.
Дава насоки за разпределението на рисковите групи за целите на профилактичното лечение с антибиотици.
Хартията с инфекциозни усложнения на цироза на черния дроб, които са пряко причина за смърт в 25% от пациентите. Особен акцент е поставен върху някои трудности в диагностиката и лечението на тези усложнения. са дадени насоки за идентифициране на групи за извършване на превантивна антибиотична терапия.
AO Bueverov - Катедра по вътрешни болести пропедевтика ВМА. IM Сеченов (ръководител - акад. Проф VT Ivashkin.)
A.O. Buyeverov - Катедра по вътрешни пропедевтика, I.M. Сеченов Московската медицинска академия (Head, академик RAM памети, проф. V.T. Ivaschkin)
Н фона на широко разпространените и тежки усложнения на цироза като чернодробна енцефалопатия и кървене от разширени вени на хранопровода, бактериална инфекция се отдалечава в много случаи, като че ли от пътя. В същото време, инфекциозните усложнения се появяват в 38-47% от пациентите с цироза и са директна причина за смърт в около 1/4 от пациентите [1-3]. Основните причини за тази ситуация са слаба експресия, а често и пълна липса на симптоми на микробна инфекция (температура, втрисане, левкоцитоза), заедно с липса на бдителност на лекарите по отношение на навременното му диагностициране. В някои случаи само спонтанна проява на бактериемия или пневмония перитонит е появата или подобряването на чернодробна енцефалопатия.
Много важно е изборът на високо рискови групи за профилактична цел антимикробни агенти. значително подобрява прогнозата. Трябва да се отбележи, че особено значение за развитието на бактериална инфекция става рано след стомашно-чревно кървене, когато спешни превантивни мерки могат значително да намалят степента на смъртност сред тази група пациенти [4].
Механизми на бактериални усложнения
Забележка. Прекъснатите линии представляват пътища.
В патогенезата на спонтанен бактериален перитонит е от съществено значение очевидно се асцитна течност като средство за контакт на неспецифични фактори резистентност с микроорганизми. Предполага се, че когато голямо количество асцит PMN намалява възможността за контакт с бактериалните клетки. Освен това, намаляването на имуноглобулини и комплемента в асцитна течност може да се дължи не само на депресия техния синтез, но също така и чрез механично култивиране [7].
Помислете за най клинично значими бактериална инфекция нозологични единици усложняващи по време на цироза.
Спонтанно бактериален перитонит (SBP)
Основните рискови фактори за спонтанен бактериален перитонит:
• Цироза на клас C по Child - Pugh
• Протеинови асцит <1 г%
• Серумът билирубин> 2,5 мг%
• серумен креатинин> 2 mg%
Най-честата причина за SBP е Ешерихия коли (2/3 случая), по-рядко Streptococcus пневмония, Streptococcus фекалии, анаероби; 10% от пациентите засети смесени флора. Описани спорадични случаи на туберкулоза и гъбични (Cryptococcus neoformans) етиология. Основният източник на замърсяване на коремната кухина е микрофлората на дебелото черво, асцитна течност прониква поради повишена пропускливост на стените на червата [14,15]. По-редки причини - хематогенно разпространение на инфекция на фона на упорити бактериемия инфекция в резултат на парацентеза или наслагване peritoneovenoznogo шънт. Трябва да се отбележи, че ролята на диагностични и терапевтични процедури като източник на инфекция е трудно да се докаже, и перитонит след парацентеза не трябва перитонит поради парацентеза. Що се отнася бактеремия, след това, според някои доклади, е придружен от SBP в 40% от случаите и може да показва обобщена намаляване на устойчивост на бактериална инфекция. [1]
Клиничната картина на SBP е съставена от разлято коремни болки с различна интензивност, висока температура, повръщане, диария, симптоми на чревна пареза. При някои пациенти заболяването ще дебютират картина на септичен шок, проявява намаляване на кръвното налягане под 90 mm Hg. Чл. тахикардия над 100 удара за 1 минута, олигурия на по-малко от 20 мл на 1 час (Таблица. 2). В същото време, в някои случаи (до 14%) първоначално симптоматика е изтрита или отсъства, и болестта на изследване разкри случайно асцитен [16,17].
Най-страшният усложнение се определя до голяма степен от SBP прогнозата е бъбречна недостатъчност, която се развива в 1/3 пациенти. Признаци служат увеличението вид на серумния креатинин по-голямо от 1,5 мг% и / или остатъчен азот 30 мг%. Като рискови фактори се считат първоначално ниски нива на кръвното налягане и серумна концентрация на натрий, високи нива на билирубин и кръв неутрофилия. Патогенезата на бъбречна недостатъчност, свързана с директен съдоразширяващо действие на бъбречните съдове бактериален ендотоксин, и освобождава под влиянието цитокини (интерлевкини 1 и 6, простациклин, тумор некрозис фактори а и б). В перитонит, сложна бъбречна недостатъчност, процентът на смъртност нараства до 54-87%, което позволява да го разгледа като основен прогностичен белег SBP. Прогресивна бъбречна недостатъчност се характеризира с изключителна устойчивост на терапия и води до смърт, въпреки отстраняването на инфекцията. В същото време, 25% от наблюдава спонтанно възстановяване на бъбречната функция [18,19].
Таблица 1. клинични признаци на спонтанен бактериален перитонит
Лекарството избор за лечение на SBP е антибиотик от групата на цефалоспорини от трето поколение на цефотаксим. Понастоящем призната оптималната схема задача за получаване на 2 г 2 пъти дневно в продължение на 7 дни. Доказано равна на ефективността на веригата в сравнение с по-високите дози. Антибиотикът има минимална токсичност на черния дроб. Положителният резултат цефотаксим терапия се наблюдава при 78-9 5% [11,16,21]. Като алтернативен метод за определяне на лечението, предложен комбинация на 1 г от амоксицилин и клавуланова киселина 0,2 грама на всеки 6 часа за 14 дни; тази терапия е ефективна при 85% от пациенти [22].
Неефективността на антибиотична терапия се определя от следните критерии:
1) липса на клиничен ефект на 3 дни след третиране;
2) липсата на намаляване на броя на неутрофилите в асцитната течност;
3) наличието на резистентни флора на резултатите от културата.
В присъствието на един или повече от тези характеристики е необходимо да се промени антибиотична чувствителност се посяват с флора. По-специално, инфекция с анаеробни бактерии е индикация за метронидазол цел.
С развитието на бъбречна недостатъчност се прилагат албумин инфузионен разтвор и ANTISHOCK течности (polyglukin) в комбинация с бримкови диуретици (фуроземид 80-160 мг на ден i.v.), но с прогресивен курс на тази терапия е съмнително ефикасност [18].
Повтарящи се епизоди на SBP срещат в 40% от пациентите [1]; те са свързани с по-лоша прогноза значително, главно поради високата вероятност от проява на бъбречна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия.
През последните години много внимание се обръща на мерки за предотвратяване на развитието на SBP при пациенти, изложени на риск. Най-широко използваните лекарства на флуорохинолони, които имат ниска чернодробна токсичност и добра поносимост с продължителна употреба. Ципрофлоксацин прилага в доза от 750 мг орално един път на седмица в продължение на 6 месеца, намалява честотата на това усложнение до 3.6% в сравнение с 22% в групата с плацебо [10, 23]. В цироза сложно с стомашно-чревно кървене, прилагането на друг флуорохинолони - норфлоксацин 400 мг два пъти на ден, намалява риска от 62% SBP [12, 24]. Въпреки това, трябва да имате предвид няколко обстоятелства:
1) продължителна употреба на лекарства насърчава образуването на резистентни щамове;
2) флуорохинолоните неефективни срещу Грам-положителни микроорганизми, и тяхната продължителна употреба настъпва предимно чревна колонизация coccal флора, което увеличава риска от инфекции подходящи;
3) не се предотврати развитието на флуорохинолони extraperitoneal инфекция [23, 25].
Алтернативен средство за предотвратяване е триметоприм-сулфаметоксазол при доза от 1 таблетка (480 мг) на ден, 5 пъти на седмица. Страничните ефекти са пренебрежимо малки, когато се използва, с риск от бактериални усложнения (включително тези, причинени от Грам-положителни флора) се намалява от 30 до 3% [26].
Избор на пациентите за превенция, се основава на споменатите по-горе цифри асцит протеин, серумния креатинин и билирубин.
Други инфекциозни усложнения
Пневмония. Той се среща в 4-21% от пациентите с цироза, най-често алкохолно етиологията. Често развитието на пневмония усложнена от кървене от разширени вени на хранопровода, особено при продължителна употреба Blackmore сонда. Смъртността достига 40%. Както етиологичен фактор преобладаващ флора Грам на - Klebsiella пневмония, Haemophilus грип и пневмококи (Streptococcus пневмония) [1, 27, 28]. Клиничната картина се изтрива в повечето случаи: субфебрилна температура, умерена левкоцитоза (увеличение в броя или левкоцити в фон левкопения) непродуктивна кашлица. Предлага проява на симптомите на заболяването се е увеличил само обща интоксикация или чернодробна енцефалопатия. Водещата роля принадлежи на диагнозата от физически и радиационни методи на разследване. Специфични трудности възникват при диагностициране на пневмония в присъствието на хидроторакс. Лекарствата избор са антибиотици с широк спектър от групата на цефалоспорини (цефотаксим, цефтизоксим, цефтриаксон, и т.н.). При получаването на резултати култура могат да използват други антибактериални средства с оглед на техния потенциал хепатотоксичност. Антибактериална терапия продължава още 1 - 2 дни след отстраняването на всички клинични и лабораторни признаци [1,4].
Спонтанно бактериална емпием - усложнение, което се случва в 13% от пациентите с цироза на фона на хидроторакс. В 67% от случаите, свързани с SBP. Сред семена плеврална течност флора контролирани от Е.коли, други патогени - Kl. пневмония, Pseudomonas stutzeri, Streptococcus SPP. Клиничните симптоми са налице, не във всички случаи, така че ние препоръчваме да извършите плеврална пункция с засяването на всички пациенти с чернодробна цироза усложнени с хидроторакс. Лечението се извършва в съответствие с правилата за управление на пациенти с гноен плеврит. Смъртност по време на лечението е около 20% [29].
Инфекция на пикочните пътища. Получено в 5 - 25% от пациентите. В 70% от случаите, засети Е.коли. Според някои оценки, 40% от пациентите с цироза са признаци на хроничен пиелонефрит. Приблизително половината от случаите са безсимптомни. Въпреки, че само по себе си не инфекция на пикочните е причина за смърт, фон развива до 50% от общия брой случаи на бактеремия, 20% SBP и спорадични случаи на бактериален ендокардит [1, 2].
Бактеримията. идентифициране на честотни диапазони 7-20%. За разлика от инфекция в органа преобладава като грам-положителни етиологичен фактор: St. ауреус и различни видове стрептококи (б-хемолитични, пневмония, зеленеещи). На грам-отрицателни микроорганизми обикновено засети Е.коли, Kl. пневмония, Proteus. Източникът на бактеремия най-често служи като респираторна инфекция или инфекция на пикочните пътища; евентуално спонтанно инфекция на кръвта на чревната микрофлора. Най-честата клинична проява е внезапна необяснима влошаване енцефалопатия. Обща смъртност достига 70% [1, 2, 30].
Бактериален ендокардит. Рядко усложнение на цироза, наблюдавано в 0.34 - 1.33% от случаите. Описан нейното развитие на фона на алкохолик, автоимунни, първична билиарна цироза. Както патогени на грам-отрицателни бактерии преобладават, St. ауреус и стрептококи. В някои случаи това се случи на фона на общата пневмококови заболявания, най-често срещаните прояви на органи, на които са различни от ендокардит, менингит и пневмония. Често се развива в присъствието на стомашно-чревно кървене; от съпътстващи заболявания маркирани SBP, инфекция на пикочните пътища и пневмония. Главно засяга митралната клапа, в повечето случаи, на фона на вродени или придобити аномалии му. Смъртността достига 80%. Предвид това, антибиотична профилактика се препоръчва за всички пациенти с цироза на присъствието на анормални или протезни клапи [1, 29, 31].
Други бактериални инфекции. които включват менингит, белодробна и извънбелодробна туберкулоза, гнойни холангит, зъбна инфекция система са редки. Клиничната картина от тях в повечето случаи износени, доживотна диагноза е трудно.
Като се има предвид честото развитие на бактериална инфекция при цироза на черния дроб, на високо ниво на смъртност и трудността на навременна диагноза и адекватно лечение, трябва да се съсредоточи върху предотвратяването на тази група olozhneny. Превантивните мерки могат да бъдат разделени на три нива, всяка от които се извършват в определен етап на заболяването:
• първо ниво - навременно лечение на хронично чернодробно заболяване в ранен стадий;
• второ ниво - предотвратяване на усложнения от цироза (асцит, хидроторакс, кървене от разширени вени на хранопровода);
• Третото ниво - разпределението на общия контингент от пациенти, изложени на риск от инфекциозни усложнения и назначаването на антибактериални лекарства като профилактична мярка.
Прилагането на тези превантивни мерки, както и навременното разпознаване и лечение на бактериална инфекция значително ще увеличи продължителността и подобряване на качеството на живот при пациенти с хронично чернодробно заболяване.
Свързани статии