Глава 10. Заболявания на пролактиновата секреция
I. Регулирането на пролактиновата секреция (вж. Фиг. 10.1). Пролактинът се синтезира lactotropic предната хипофиза клетки и се секретира в кръвта в много малки количества. Обикновено, концентрацията на пролактин в серума не превишава 15 нг / мл (средни стойности се различават от различни лаборатории). Секрецията на пролактин постоянно се инхибира хипоталамуса хормон допамин. Допаминът се произвежда в неврони на ядрата паравентрикуларното и serobugornyh, и в невроните на дъгообразното ядро и фуния хипоталамуса ядро. Допамин влиза хипофизата порталната система и се свързва с допаминовите рецептори върху клетките lactotropic. Пролактиновата секреция е подобрена чрез действието на естроген, тиротропин и нервните импулси от бозките.
А. По време на бременността, нивата на естроген са непрекъснато расте, и в триместър III е достатъчно висока, за да стимулира секрецията на пролактин. Повишени нива на пролактина в кръвта, необходими за получаване на гърдите за кърмене.
Б. нервната регулиране. Възпалено зърната по време на хранене допълнително стимулира секрецията на пролактин.
Б. тиротропин-освобождаващ хормон стимулира производството на пролактин. Смята се, че излишък тиротропин причинява хиперпролактинемия, галакторея, аменорея, импотентност и безплодие, които понякога се наблюдава при пациенти с първичен хипотироидизъм.
III. Патологична хиперпролактинемия - е повишено нивото на пролактин в серума на не-бременна. Причини и клиничните прояви на патологична хиперпролактинемия обсъдени по-долу. Симптомите на хиперпролактинемия зависят от пола.
IV. Gipoprolaktinemiya е рядкост и е знак за скрити хипоталамус-хипофиза нарушения.
V.Etiologiya. Причините за хиперпролактинемия, са изброени в таблицата. 10.1.
А. Хиперпролактинемия води до сексуална дисфункция. Жените имат нарушения в менструалния цикъл (аменорея, олигоменорея, ановулаторни цикли, скъсяване на лутеалната фаза, безплодие); мъже намалени либидо и потентност, разработване олигозооспермия и безплодие. Всички тези заболявания са предизвикани от излишък на пролактин потиска секрецията на GnRH импулс.
B.Galaktoreya - отлив на мляко от гърдите, която не е свързана с бременност, раждане и кърмене - се наблюдава при около 70% от жените с хиперпролактинемия. Необходимо условие за развитието на галакторея: повишени нива на пролактин на фона на нормално или повишено съдържание на естроген. Изтичане на течност от зърното, което прилича galaktoreyu, може да се наблюдава в отсъствието на хиперпролактинемия - с папиломатоза и рак на гърдата, както и при жените, съзнателно дразнещи зърна.
V.Giperprolaktinemiya и остеопороза. Пациенти с непречистени хиперпролактинемия постепенно намалява плътността на костите и остеопороза разработва, придружени с болка. След нормализиране на нивата на пролактин и полов хормон подобрява състоянието на пациентите.
G. временната умерено повишаване на пролактиновите нива, наблюдавани след венепункция, физическа активност, епилептични припадъци, както и стрес. За да се предотврати инцидентно повишение нивата на пролактин и за потвърждаване на патологично хиперпролактинемия, измерване на концентрацията на хормона се извършва многократно. Устойчиви хиперпролактинемия - знак на дисрегулация на пролактиновата секреция.
D.Pokazaniya проучването варира. Нивото на пролактин в серума е препоръчително да се определи на менструалния цикъл и безплодие при жените, импотентност и безплодие при мъжете.
VII.Giperprolaktinemiyau жени с нормална функция на щитовидната жлеза, поради нарушена спирачен механизъм на секрецията на пролактина.
са необходими А. За физиологичен инхибирането на пролактиновата секреция:
1. отделянето на допамин от хипоталамуса.
2. Доставка на допамин в предния дял на хипофизата чрез хипофизата порталната система.
3. Свързване на допаминовите рецептори на lactotropic клетки.
Б. Ако една жена с безплодие или нарушения в менструалния цикъл, или човек с импотентност или безплодие разкри хиперпролактинемия разгледат по-подробно.
VIII.Diagnostika. Съберете медицинска история и провеждане на медицински преглед. Изключване на ятрогенни и други неспецифични причини хиперпролактинемия (вж. Таблица. 10.1). Ако подозирате, че основно заболяване на хипоталамуса или хипофизата прекарват визуализира и оценка на функцията на тези органи.
A.MRT и CT. Предвижданията за аксиален разработва и визуализиране на хипофизата и хипоталамуса и идентифициране микроаденоми или macroadenomas хипофизната краниофарингиом. Микроаденоми (mikroprolaktinomy) имат формата на малки (<10 мм) участков пониженной прозрачности и обычно локализуются в боковых отделах гипофиза. Макроаденомы (макропролактиномы) часто достигают размеров> 10 mm и растат, притискане на зрителния хиазма; страна прониква в кавернозен синус; или надолу, пробивайки дъното на турското седло. Краниофарингиом причина хиперпролактинемия нарушаване превоз на допамин от хипоталамуса на предния дял на хипофизата. Те са обемни калцирани кистозни образувания, разположени suprasellar. Ако се установи, тумор, установи диагнозата на идиопатична хиперпролактинемия.
B.Otsenka резервирането на предния дял на хипофизата хормони. При заболявания на предния дял на хипофизата (особено - когато macroprolactinoma) хиперпролактинемия често се комбинира с други форми на предния дял на хипофизата дисфункция, включително хипофиза-надбъбречна и хипофиза-щитовидната недостатъчност. В такива случаи за стимулиране на икономиката, използвайки проби оценяват ACTH резерв и TTG (вж. Гл. 6 и гл. 29) и, ако е необходимо стартиране на заместителна терапия с глюкокортикоиди или левотироксин.
VU жени с хиперпролактинемия определят нивата на LH, FSH и естроген, като хиперпролактинемия често се комбинира с поликистозен овариален синдром. При някои пациенти, след нормализиране на нивата на пролактин възстановен овулацията. Почивка за пълно възстановяване на сексуалната функция показва лечение с кломифен.
Мъжки Редовни с хиперпролактинемия нива на LH. FSH и тестостерон нива могат да бъдат нормални или намалени. Хиперпролактинемия инхибира функция на оста хипоталамус-хипофиза-половите жлези, и концентрацията на тестостерон в серума капки към характеристиката на хипогонадизъм ниво. Тестостеронът заместителна терапия не възстановява потентността при мъжете с хипогонадизъм hyperprolactinemic. Напротив, нормализиране на нивата на пролактин може да се възстанови функцията на хипоталамо-хипофизо-гонадната ос и секрецията на ендогенен тестостерон. В този случай, можете да го направите без лечение с андрогени. Допълнителна обработка с тестостерон и ефективно оправдано само в случая, когато след нормализиране на нивата на пролактин на тестостерон секреция остава недостатъчно.
D. Стимулиране тества с тиротропин, леводопа. хлорпромазин и потискащ тест с бромокриптин (инхибитор на пролактиновата секреция) не позволява да се разграничат от идиопатична хиперпролактинемия пролактином.
E.Bazalnaya концентрация на пролактин в серума. обикновено корелира с размера на пролактином.
1. пролактиновите нива> 200 нг / мл е типично за makroprolaktinom.
2. На нивото на пролактин <200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия. Умеренное повышение уровня пролактина (до 40—85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы (нарушающей транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз), гипотиреоза, а также для лекарственной гиперпролактинемии.
3. драстични периодични повишаване на серумните нива на пролактин (> 200 нг / мл), понякога се случват в отсъствието на prolactinomas и са причинени от комбинация от два или повече преципитиращи фактори (например, при пациенти с CRF. Получаване метоклопрамид).
Zh.Narusheniya зрително поле. Пролактином може да расте нагоре, достигайки среден ръб на оптичен хиазма и причинява verhnekvadrantnuyu bitemporal хемианопсия. Краниофарингиом, изстискване горните ръбове на зрителния хиазма, причинявайки nizhnekvadrantnuyu bitemporal хемианопсия. Освен растеж на всеки тумор може да доведе до завършване bitemporal хемианопсия. За запазване на мнение, че трябва да се премахне излишната натиск върху оптичен хиазма.
А. В началния етап на подбор означава - бромокриптин. Лекарството инхибира секрецията на пролактин и причинява регресия на микро- и makroprolaktinom.
действие 1.Mehanizm и дозата. Бромокриптин - стимулант на допаминовите рецептори, се прилага следното:
а. На нивото на хипоталамуса (забавя разграждането на допамин).
б. На нивото на lactotropic клетки (свързан с допаминовите рецептори и намалява производството на пролактин).
Първоначална доза от бромокриптин да нормализира нивото на пролактин на 1.25 или 2.5 мг / ден орално, преди лягане. За да се предотврати нежелани реакции, лекарството се приема с храна. Освен това, за да се поддържат нормални нива на пролактин бромокриптин обикновено изисква да вземе доза от 2.5 мг два пъти на ден.
2.Pokazaniya. Bromocriptine дава добри резултати при лечението на пролактин всякакъв размер. Лекарството намалява нивото на пролактина в серума, което води до регресия на тумора, премахване на дефекти на полетата на видимост и улеснява други симптоми, причинени от развитието на prolactinomas. Намаляване на размера на prolactinomas повлияни бромокриптин наблюдава от MRI или CT.
3.Pobochnye ефекти: ортостатична хипотония, носната лигавица подуване, гадене, повръщане. Обикновено, страничните ефекти най-силно изразени след първата доза и намаляват с лечението. Като лекарството с храна им намалява до минимум.
B.Hirurgicheskoe намеса. Резекция mikroprolaktinomy показано жени, които искат да имат деца, ако туморът е томограма форма. Пациенти с операция macroprolactinoma са показани в случаите, когато туморът компреси на зрителния хиазма, прераства в кавернозните синуси или кръвоизлив в тумора. За резекция подход transsphenoidal ясно дефинирани mikroprolaktinom използва. След нива на пролактин работа към нормалното, и възстановява изчезва галакторея овулаторния менструален цикъл. Успехът на операцията зависи от два фактора: размера на тумора и опита на неврохирурга. Малък пролактином (<10 мм) легче поддаются лечению, более крупные (> 10 mm) - по-трудно. Първоначалните доклади на 85-90% ефективност на лечението са твърде оптимистични, но все пак са много впечатляващи цифри близката резултатът от операцията (лек процент - 70%). Някои пациенти, смятат погрешно, излекувани чрез наблюдение на подобрение в ранните етапи след операцията. Въпреки това, е доказано, че prolaktinoma се повтаря повече от 50% от пациентите в първите 6 години след операцията. Нивата на серумния пролактин постоперативна <7 нг/мл — хороший прогностический признак; если же сразу после операции уровень пролактина і 8 нг/мл, то пролактинома скорее всего рецидивирует.
лечение V.Vybor трябва да бъде индивидуализирана. Тъй като и лечение бромокриптин. и хирургия премахване на хиперпролактинемия, можете да използвате двата подхода. Bromocriptine започва да действа бързо (в рамките на 4 часа) и докато този препарат е доста скъпо, е изборът на лекарство в началните етапи на лечението. Операция, ако то е успешно, има и друго предимство - това е процедура едностепенна. Въпреки това, винаги има риск от аномалии в неврохипофизата и аденозин, в резултат на пациенти, които преди това са страдали само хиперпролактинемия развие преходна или постоянна хипопитуитаризъм и безвкусен диабет. Когато селективен transsphenoidal простатектомия повишен риск от следоперативна менингит.
Медицинско и хирургическо лечение, не са взаимно изключващи се техники. В сложни случаи (macroprolactinoma) може да бъде необходимо, тъй като лечението с бромокриптин. и експлоатация.
В момента клинични изпитания на дългодействащ стимулант на допаминовите рецептори CV-205-502. Докладвано е, че това лекарство инхибира секрецията на пролактин и причинява регресия makroprolaktinom. Лекарството е ефективен, когато се прилага един път на ден; странични ефекти са незначителни. Освен това, за разлика от други допамин рецепторни стимуланти, CV-205-502 не е ергот алкалоиди. Може би в бъдеще CV-205-502 ще бъдат широко разпространени.
Инхибиране на пролактин допамин секреция много рядко предизвика концентрации на пролактин падне под чувствителността на RIA или ELISA. Намалението на отсъствие или остър на пролактиновата секреция е характеристика на синдром на Sheehan (следродилна хипофизата миокарда) за изолиран дефицит на гонадотропини. При здрави мъже доброволци попадат в серумните нива на пролактин след приложение на бромокриптин доведе до инхибиране на сперматогенезата и намалява базалната и стимулирана LH и FSH секреция на тестостерон. Очевидно, за да се поддържа нормалната функция на тестисите в кръвта трябва да се поддържа определена минимална концентрация на пролактин.
X.Sindrom Sheehan (постнаталното инфаркт на хипофизата) се случва, когато доставка сложно масивно кървене с хипотония. По време на бременността, размерът се увеличава на хипофизната жлеза, но кръвоснабдяването не се усилват. Ако след раждането кръвоизлив причинява хипотония, циркулация хипофизната рязко спада и развитие на хипоксия и некроза на хипофизата. Резултатът може да бъде засегната всички предния дял на хипофизата (хипопитуитаризъм), но повечето от тях е повреден lactotropic клетки. Поради липсата на пролактин е невъзможно да се кърми.
XI. Юноши с конституционна забавяне на пубертета и изолиран дефицит на гонадотропин-освобождаващ хормон хормонални нарушения са доста сходни, но в първия случай на сексуално развитие постепенно се връщат към нормалното без лечение, но във втория случай се изисква хормонална заместителна терапия. За да се прави разлика между тези държави, задръжте тестове стимулация с тиротропин или хлорпромазин. За изолиран дефицит на гонадотропини се характеризира с ниски базални нива на пролактина в серума и липсата на отговор на thyroliberine и хлорпромазин. Когато конституционна забавяне на пубертета секреторни реакция lactotropic клетки thyroliberine и хлорпромазин не са изложени на риск. Когато не се изисква конституционна забавяне на пубертета лекарства: необходимо е да се обясни на тийнейджъра и семейството му, това е преходно състояние и версията на правилата, както и да ги уверя, че пубертета е задължително да приключи нормално. Когато е необходимо изолиран дефицит на гонадотропин-освобождаващ хормон лечение. Неговото начало възможно най-рано, за да спаси тийнейджър от опита, свързани с половото развитие несъответствие паспорт възраст.
1. Besser GM, и др. Галакторея: Успешно лечение с намаляване на плазмените нива на пролактин от bromergocryptine. Br Med J 3: 669, 1972.
2. Boyd AE, и др. синдром галакторея-аменорея: Диагностика и терапия. Ann Intern Med 87: 165, 1977.
3. Carter JN, и др. Пролактинът-секретиращи тумори и хипогонадизъм в 22 мъже N Engl J Med 299: 847, 1978.
4. Greenspan SL, и др. Остеопороза при мъжете с hyperprolactinemic хипогонадизъм. Ann Int Med 104: 777, 1986.
5. Klibanski А, и др. Намалена костна плътност в hyperprolactinemic жени. N Engl J Med 303: 1511, 1980.
6. Koppelman CS, и др. Хиперпролактинемия, аменорея и галакторея. Ann Intern Med 100: 115, 1984.
8. Prolactinomas: Bromocriptine правила O.K. Lancet 1: 430, 1982.
10. Serri О, и др. Повторната поява на хиперпролактинемия след селективна transsphenoidal аденомектомия при жените с prolactinemia. N Engl J Med 309: 280, 1983.
11. Spark, RF, и др. Бромокриптин намалява размера на тумора на хипофизата и хиперсекреция: Реквием за хипофизата хирургия? JAMA 247: 311, 1982.
12. Spark RF и др. Хиперпролактинемия при мъже със и без хипофизата macroadenomas. Lancet 2: 129, 1982.
13. Spark RF и др. Галакторея-аменорея синдроми: Етиология и лечение. Ann Intern Med 84: 532, 1976 година.
14. шпиц IM и др. Отговорът на пролактин на тиротропин освобождаващ хормон отличава изолиран дефицит гонадотропин от закъснял пубертет. N Engl J Med 308: 575, 1983.
15. Tindall GT, Barrow LB. Prolactinomas. . В RW Wilkins, SS Rengachary (EDS неврохирургия Ню Йорк: McGraw-Hill, 1985. стр 852.
16. Tucker Н St.G, и др. синдром галакторея-аменорея: Проследяване на 45 пациенти след отстраняване хипофизен тумор. Ann Intern Med 94: 302, 1981 година.
17. Tucker Н St.G, и др. Устойчиви дефект в регулирането на пролактиновата секреция след успешното отстраняване хипофизен тумор при жени с галакторея-аменорея синдром. J Clin Endocrinol Metab 51: 968, 1980.
18. Wass JAH, и др. Намаляване на хипофизата размера на тумора при пациенти с prolactinomas и акромегалия, лекувани с бромокриптин с или без лъчетерапия. Lancet 2:66, 1979.
Свързани статии